لاپاروسکوپی: این عمل جراحی هم جنبه تشخیصی و هم درمانی دارد. عمل لاپاروسکوپی با بیهوشی کامل دراتاق عمل انجام می شود و در اکثر موارد بیمار در همان روز قابل ترخیص خواهد بود. درلاپاروسکوپی طبق عکس زیر با یک برش یک سانتی متری از راه ناف دوربین وارد می شود و از راه یک تا دو سوراخ ۰٫۵ سانتیمتری پایین شکم سایر وسایل برای اقدامات تشخیصی و درمانی وارد خواهند شد. با لاپاروسکوپی قسمت بیرونی رحم، آزادی تحرک رحم، حضور میوم، شرایط لوله های رحمی و باز و بسته بودن آنها با تزریق یک ماده رنگی بررسی می شود. همانطور که در بخش فاکتور زنانه گفته شد، فقط باز و بسته بودن لوله معیار خوب یا بد بودن آن نیست. میزان آزادی تحرک آنها، ارتباطشان با تخمدانها، باندهای چسبندگی اطراف آن، تجمع مایع سمی درلوله ها (یا اصطلاحاً هیدروسالپنکس) از موارد مهم هستند. شرایط تخمدانها و حضور یا عدم حضور آندومتریوز در لگن مورد بررسی و تا حد امکان و در صورت لزوم اصلاح قرار خواهند گرفت. اختلالات داخل رحمی که مانع لانه گزینی جنین می شوند با دید مستقیم درون رحم یا هیستروسکوپی معین شده و اصلاح می گردند. در تصاویر زیر نمای شماتیک از روش وارد شدن به رحم و اختلالات قابل رویت را می توانید مشاهده کنید.

 

 

 

یکی از مهمترین مواردی که ضمن لاپاروسکوپی بررسی می شود شرایط لوله های رحمی است. اولین مرحله بررسی باز یا بسته بودن لوله هاست که با تزریق یک ماه رنگی از راه واژن انجام می شود. انتهای لوله همانند پنچ انگشت دست آدم میباشد. این شرابه های انتهایی باید باز و از هم فاصله دار باشند. اگر شرابه ها به هم چسبیده باشند و یا از تخمدان فاصله داشته باشند عملاً کار لوله امکانپذیر نیست. وظیفه لوله رحمی انتقال تخمک از تخمدان به طرف رحم و انتقال اسپرم به سمت آن و انتقال جنین لقاح یافته به داخل رحم است. عملکرد لوله وابسته به داشتن حرکات ماری شکل آرام است، به علاوه درون لوله هم موهای بسیار ریزی وجود دارد که به این عملکرد کمک می کنند. اگرلوله باز باشد اما درون لوله از بین رفته باشد و یا لوله حرکت ماری نداشته باشد، طبعاً نمی توان انتظار باردار شدن داشت. این مساله بسیار مهم که باز و بسته بودن لوله با عکس رنگی معمولی کمک کننده نیست از همین مسأله نشأت می گیرد.

اگر لوله رحم بصورت کامل بسته باشد، ترشحات رحم و لوله می تواند درآن جمع شود و اصطلاحاً هیدروسالپنکس خوانده شود. وجود هیدرو سالپنکس از موارد مهمی است که باعث شکست آی وی اف (IVF) و سقط می تواند باشد. گاهی اوقات ضمن عمل لاپاروسکوپی ارتباط لوله رحمی با رحم قطع می شود تا اثر منفی هیدورسالپنکس از رحم و جنین دور شود.

 

همانطور که در عکس قبل توضیح دادیم لوله رحمی هم در انتها باید نرمال باشد و هم حرکات ماری شکل آزادانه داشته باشد. در این عکس چسبندگی شدید لوله ها دیده می شوند که دوطرفه بوده و عملکرد هر دو لوله رحمی را کاملاً از بین برده است. این چسبندگی می تواند یکطرفه، خفیف و شل باشد و یا شدید و دو طرفه. مهمترین علل ایجاد چسبندگی در لوله ها بیماری آندومتریوز، ابتلا به عفونتهای لگن بخصوص کلامیدیا و اعمال جراحی قبلی می باشد. برخی از چسبندگی ها به راحتی باز می شود و عملکرد لوله مجدداً عادی می گردد، اما بسیاری از چسبندگی ها همراه با از بین رفتن بافت داخل لوله ای بوده و متأسفانه بجز IVF راه حل دیگری ندارند.

 

از دیگر مسایل مورد بررسی ضمن لاپاروسکوپی سایز و مواقعیت ظاهری تخمدانهاست. شایعترین مشکل تخمدانهای پلی کیستیک می باشند. تخمدانهای نرمال باید چین و شکل ظاهری مثل سطح مغز داشته باشند ولی در تخمدان پی سی او (PCO) سطح تخمدان مثل تخم مرغ صاف و صدفی مانند می شود. درون بافت تخمدان هم تعدادی زیادی کیست ریز تا حداکثر سایز ۸ میلی متر دیده می شود. در این موارد علاوه بر فولیکولهای ریز داربست نگهدارنده درون تخمدان هم افزایش پیدا می کند؛ در نتیجه ترشح هورمونهای مردانه بالا می رود. این افزایش می تواند باعث بروز موی زاید، ریزش مو، چرب شدن پوست، افزایش بروز جوش و آکنه و نامنظمی پریود بشود. همه علایم در همه بیماران مبتلا به صورت کامل و یکجا دیده نمی شود.

 

از مهمترین مشکلاتی که فقط با انجام لاپاروسکوپی قابل تأیید است بیماری آندومتریوز می باشد. بیماری آندومتریوز بعلت جابجا شدن بخشی از لایه داخلی رحم به خارج از رحم است. این بافت نابجا می تواند بر روی سطح تمام اعضا داخل لگن بنشیند و ایجاد لکه های قرمز، قهوه ای، سفید و یا مشکی کند. به دنبال ابتلا به این بیماری دردهای لگنی ممکن است ایجاد شود. دربرخی با پریود و نزدیکی این دردها تشدید می شود. عدم وجود این دردها آندومتریوز را رد نمی کند. همانطور که پیش تر گفتیم آندومتریوز از علل بسیار مهم و شایع ایجاد چسندگی در لگن بخصوص لوله هاست. گاهی تجمع لایه داخلی رحم درون تخمدان رخ می دهد و نتیجتاً کیست شکلاتی یا آندومتریوما ایجاد می کند. همیشه درگیری لگن و کیست تخمدان همزمان با هم دیده نمی شوند. در بیماری آندومتریوز بعلت وجود التهاب و خونریزی های موضعی درون لگن، نازایی بعلل متفاوتی دیده می شود: کیفیت ضعیف تخمک، عدم امکان رسیدن اسپرم به تخمک یا عدم باروری تخمک و عدم پذیرش رحم از شایعترین علل هستند. آندومتریوز در بیمارانی که سابقه قبلی بارداری یا زایمان را دارند هم ممکن است ایجاد شود.

هیستروسکوپی: درتعداد معدودی از بیماران نازا، هیستروسکوپی به تنهایی انجام می شود. انجام هیستروسکوپی به تنهایی بدون بیهوشی کامل هم قابل انجام است. در یک رحم طبیعی نمای زیر دیده می شود: هر دو سوراخ ورودی لوله های رحمی وجدارهای داخلی رحم.

 

اختلالات زیر درهیستروسکوپی ممکن است دیده شده که قابل اصلاح همزمان هم می باشند:

۱_ سپتوم یا دیواره رحمی که ممکن است کامل بوده و تا واژن هم ادامه یابد. تصویر دیواره ناکامل رحمی در هیستروسکوپی به صورت مقابل است که باید برداشته شود. این دیواره به علت عدم جذب کامل دیواره بین دونیمه رحمی در زمان جنینی ایجاد شده و پس از برداشتن عود نمی کند. اما در موارد دیواره بلند و یا خونریزی حین عمل، ممکن است برداشتن کامل دیواره در چند مرحله لازم شود.

 

۲_ پولیپ رحمی: این پولیپ ها به علت رشد زیاد از حد لایه داخلی رحم در برخی مناطق ایجاد می شود. با برداشتن آنها احتمال عود هرچند ناچیز وجود دارد. نمای هیستروسکوپیک آن به صورت زیر می باشد که ممکن است به صورت متعدد دیده شود.

 

۳_ میوم رحمی یا فیبروم: برخی موارد به دنبال رشد غیرطبیعی لایه عضلانی رحم فیبروم یا میوم ایجاد می شود. تعدادی از این فیبرومها به درون رحم آویزان می شوند ولی اکثر آنها در جدار داخلی رحم قرار گرفته اند. اگر بیشتراز ۵۰% میوم در داخل رحم دیده شود باروش هیستروسکوپی قابل برداشت خواهد بود. اما اگر میزان کمتری از میوم درون رحم دیده شود و یا اصلاً دیده نشود، باید با عمل جراحی باز آنرا از رحم خارج نمود. البته این مسئله درمورد همه میومها با سایزهای مختلف و محل های متفاوت صدق نمی کند.نمای هیستروسکوپی میوم به صورت زیر است.

 

۴_ چسبندگی داخل رحمی: گاهی بدنبال عفونت مزمن داخل رحمی و یا کورتاژهای قبلی درون رحم ایجاد چسبندگی می شود که بسته به شدت آنها علایم بیمار هم متفاوت خواهد بود. در موارد انسداد کامل حفره رحمی یا بیماری آشرمن کامل، بیمار اصلاً پریود نخواهد شد. درمان دراین بیماران بسیار سختتر بوده و معمولاً بهبودی کامل دیده نخواهد شد. در موارد با درجات کمتر درگیری رحم، شانس بهبودی بعد از عمل هیستروسکوپی بیشتر خواهد بود. نمای هیستروسکوپی در چسبندگی نا کامل رحمی را می توانید ببینید.